ÖZEL DENTASYA AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ

 

KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ HAKKINDA AÇIK RIZA METNİ

Kanun uyarınca, 0680630654 Vergi Numaralı, Namık Kemal Mah. Sütçü Cad. No:70 K:1-2-3-4-5  Ümraniye/İstanbul adresinde mukim (Dentasya Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği”), Veri Sorumlusudur.

 

Muayenehane tarafından Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerinizin, sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, hukuki yükümlülüğümüzü yerine getirebilmemiz için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde; aşağıda belirtilen hususlara ilişkin olarak açık rızanızı talep ediyoruz;

Kişisel Verilerin Toplanması, İşlenmesi ve İşleme Amaçları

Bana yüksek standartlarda hizmet sunabilmek amacı ile kişisel verilerimi, verilen hizmetin niteliğine bağlı olarak Çağrı Merkezi, internet, mobil uygulamalar, fiziksel mekânlar ve benzeri kanallardan sözlü, yazılı, görsel, ya da elektronik olarak elde ettiğiniz konusunda Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma metnini okuyarak bilgilendirildim.

Bu kapsamda tüm tıbbî teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen kişisel sağlık verilerim başta olmak üzere, elde edilen başlıca genel ve özel nitelikli kişisel verilerim aşağıda sıralanmıştır;

  • Adım, soyadım, TC kimlik numaram, Türk vatandaşı olmam halinde pasaport numaram veya geçici TC kimlik numaram, doğum yeri ve tarihim, medeni halim, cinsiyet bilgim gibi kimlik verilerim ve ibraz ettiğim TC Kimlik Kartı ya da Ehliyetfotokopim,
  • Adresim, telefon numaram, elektronik posta adresim gibi iletişimverilerim,
  • Dosyamda takip edilmesi amacıyla kendi sunduğum laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarım, test sonuçlarım, muayene verilerim, reçete bilgilerim gibi tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında elde edilen sağlık ve cinsel hayata ilişkinverilerim,
  • Hizmetlerinizi değerlendirmek amacı ile paylaştığım yanıt veyorumlar,
  • Muayenehanenizi ziyaretim sırasında alınan kapalı devre kamera sistemi görüntü ve seskaydım,
  • Çağrı Merkeziniz ile iletişime geçtiğim takdirde tutulan sesli görüşmekayıtları,
  • Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verilerim ve Sosyal Güvenlik Kurumuverilerim,
  • Web sitenizin kullanımı sırasında elde edilen gezinme bilgilerim, IP adresim, tarayıcı bilgilerim ve kendi rızam ile ilettiğim tıbbi belgeler, anketler, form bilgilerim ve

Yukarıda sayılmış olan kişisel verilerim ile özel nitelikli kişisel verilerimin aşağıdaki amaçlar ile işlenebileceği konusunda bilgilendirildim;

  • Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerininyürütülmesi,
  • İlgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,
  • Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerinegetirilmesi,
  • Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama bölümleri tarafından sağlık hizmetlerimin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması, müstehaklık sorgusu kapsamında özel sigorta şirketler ile talep edilen bilgilerinpaylaşılması,
  • Çağrı Merkezi ve Dijital Kanallarınız aracılığı ile randevum hakkındabilgilendirilmek,
  • Hasta Hizmetleri, Sağlık Profesyonelleriniz ve Çağrı Merkezi bölümleri tarafından kimliğimin teyitedilmesi,

 

  • Kalite, Hasta Deneyimi, Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından sağlık hizmetlerini geliştirme amacıyla analiz yapılması,
  • İnsan Kaynakları ve Kalite bölümleri tarafından, çalışanlarınıza eğitimverilmesi,
  • Denetim ve Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından suistimal ve yetkisiz işlemlerin izlenmesi veengellenmesi,
  • Kalite, Hasta Deneyimi, Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi,
  • Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama bölümleri tarafından hizmetleriniz karşılığında faturalandırma yapılması,
  • Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama bölümleri tarafından muayenehanenizle ile anlaşmalı olan kurumlarla ilişkimin teyitedilmesi,
  • Muayenehane Yönetimi, Hasta Deneyimi, Hasta Hakları, Çağrı Merkezi bölümleri tarafından bana verilmiş olan/verilecek olan sağlık hizmetlerine ilişkin her türlü soru ve şikâyetime cevapverilebilmesi,
  • Muayenehane Yönetimi, Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından muayenehaneniz sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında tüm gerekli teknik ve idari tedbirlerinalınması,
  • Pazarlama, Medya ve İletişim, Çağrı Merkezi bölümleri tarafından kampanyalara katılım ve kampanya bilgisi verilmesi, Web ve mobil kanallarda özel içeriklerin, somut ve soyut faydaların tasarlanması ve iletilebilmesi,
  • Muayenehane Yönetimi, Hasta Hakları, Hasta Deneyimi bölümleri tarafından hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması vearaştırılması,
  • Kurumun iş birliği içerisinde olduğu eğitim kurumları tarafından eğitim ve öğretim faaliyetlerinin yerine getirilebilmesiamacıyla.

Yukarıda belirtilen “Kişisel ve Özel Nitelikli Verilerimin” “Veri Sorumlusu” ve dış hizmet sağlayıcıların bünyesinde fiziki ve elektronik arşivlerde büyük bir titizlik ve mevzuat hükümlerine riayet edilerek muhafaza edilebileceği konusunda detaylı olarak bilgilendirildim.

Kişisel Verilerin Aktarılması

Kişisel verilerim, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleri çerçevesinde ve yukarıda açıklananamaçlarla;

  • Sağlık Bakanlığı, bakanlığa bağlı alt birimler ve aile hekimliği merkezleriile,
  • Özel sigorta şirketleri (sağlık, emeklilik, hayat sigortası vebenzeri),
  • Sosyal Güvenlik Kurumuile,
  • Emniyet Genel Müdürlüğü ve diğer kolluk kuvvetleriile,
  • Nüfus Genel Müdürlüğüile,
  • Türkiye Eczacılar Birliğiile,
  • Adli makamlarile,
  • Tıbbi teşhis ve tedavi için “Veri Sorumlusu” olarak iş birliği içerisinde olduğunuz yurt içinde veya yurt dışında bulunan laboratuvarlar, tıp merkezleri, ambulans, tıbbi cihaz ve sağlık hizmeti sunan kurumlarile,
  • Sevk edilmem durumunda sevk edildiğim veya kendi başvurduğum başka bir sağlık kuruluşuile,
  • Yetki vermiş olduğum kanuni temsilcilerile,
  • Çalışmakta olduğunuz avukatlar, vergi danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığınız üçüncü kişilerile,
  • Düzenleyici ve denetleyici kurumlar ve resmi mercilerile,

 

  • Faturalandırmamım işverene yapılacak olması durumunda bu amaçla işverenimile,
  • Şirket olarak hizmetlerinden faydalandığınız veya işbirliği içerisinde olduğunuz tedarikçiler, destek hizmet sağlayıcıları, arşiv hizmeti sağlayıcıları ve iş ortaklarınız (daha detaylı bilgi için Muayenehanemize yazılı başvurarak bilgi edinebileceğimi biliyorum) ilepaylaşılabilecektir.

 

Kişisel Veri Toplamanın Yöntemi ve Hukuki Sebebi

Kişisel verilerimin, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda yer verilen amaçlar ve Veri Sorumlusunun faaliyet konusuna dahil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda Veri Sorumlusunun akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmekte olduğu konusunda bilgilendirildim.

İşbu kişiler verilerimin toplanmasının hukuki sebebi;

  • 6698 sayılı Kişisel Verilerin KorunmasıKanunu,
  • 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri TemelKanunu,
  • 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname,
  • Özel HastanelerYönetmeliği,
  • Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin KorunmasıYönetmeliği,
  • Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuathükümleridir.

Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından açık rızam aranmaksızın işlenebileceğinibiliyorum.

Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız

Kanun ve ilgili mevzuatlar uyarınca;

  • Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğiniöğrenme,
  • Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talepetme,
  • Kişisel sağlık verilerime erişim ve bu verileriisteme,
  • Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığınıöğrenme,
  • Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileribilme,
  • Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesiniisteme,
  • Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesiniisteme,
  • Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesine ve/veya kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  • İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kendi aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itirazetme,
  • Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramam hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahip olduğum konusunda tarafıma

 

 

Kanun kapsamındaki taleplerimi, www.dentasya.com.tr web adresindeki “Veri Sahibi Başvuru Formu” nu doldurarak;

  • Namık Kemal Mah. Sütçü İmam Cad. No: 70 K:1-2-3-4-5 Ümraniye/ İstanbul adresine bizzat teslim edebileceğimi,
  • Noter kanalıylagönderebileceğimi,

(“Veri Sorumlusu”) tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme

metnini okuduğumu ve anladığımı,

Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatmametninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık profesyonelleri, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, veri güvenliği ve başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi,

Kişisel ve Özel Nitelikli verilerimin; sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, Veri Sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricindeKişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında

 Aydınlatma/ Bilgilendirmemetninde belirtilen hususlara uygun olarak muhafaza edilmesi, işlenmesi ve aktarılmasını,

AÇIK RIZAM ile KABUL EDİYORUM.

 

*Hasta Hakları Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti size verilecektir. Form tarafınıza verilmediğinde bildiriniz.

ONAM

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım”yazınız:…………………………………………………………………..

Hasta Adı Soyadı………………………………………………… İmza:…………Tarih:……./……./………Saat:…..

Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………………………….. İmza:…………Tarih:……./……./………Saat:…..

Yakınlık Derecesi: …………………………..

Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………………………….. İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:…..

Yakınlık Derecesi: …………………………..

Hasta Yakınından Onam Alınma Nedeni:

 

Hasta 19 yaşından gün almamış (Her iki ebeveynden -anne ve baba- imza alınır. Ancak boşanmış aile ise imza velayet sahibi ebeveynden alınır)

 

Temyiz kudretine haiz değil /karar verme yetisi yok (Vasisi ya da yasal temsilcisinden imza alınır) Bilinci kapalı

TERCÜMAN (Hastanın Dil /İletişim Problemi var ise)

Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tercüme Yapanın Adı Soyadı:………………………….……. İmza: …………Tarih: …../……./……… Saat:……